Evaluación e Intervención en AUTISMO

En los últimos veinte años, numerosos investigadores se han centrado en averiguar el papel que desempeñan las llamadas funciones ejecutivas en el desarrollo cognitivo y social normativo (Kochanska, Murray, & Harlan, 2000; Carlson & Moses, 2001; Blair, 2002), obteniendo una especie de guía basada en la evidencia para la selección y el diseño de tareas. El problema radica, aún hoy día, en definir operacionalmente el constructo ‘función ejecutiva’. Desde los años 90 se habla de procesos autorreguladores a nivel cognitivo que ayudan en el monitoreo y control del pensamiento y la acción (Welsh, Pennington, & Groisser, 1991)

Históricamente, la FE ha sido considerada en neuropsicología como intercambiable con la función del lóbulo frontal, de ahí las numerosas investigaciones centradas en su disfunción en poblaciones con un neurodesarrollo atípico (desde lesiones traumáticas a hidrocefalia, Tourette, TDAH, prematuridad, Autismo, etc). En 1996, Fletcher señaló tres conclusiones en una serie de artículos en un número especial de la revista Developmental Neuropsychology, donde intentaba explicar el por qué de esta variabilidad:

1.- Las FFEE reflejan una gama tan amplia de funciones cognitivas que son difíciles de definir.

2.- Son complejas factorialmente hablando. Es decir, las tareas de FFEE a menudo “miden” múltiples aspectos que incluyen la atención y la memoria.

3.- Es necesario explorar la FE en niños para comprender los trastornos infantiles y poder seguir desarrollando herramientas de medición que no se basen exclusivamente en modelos de daño cerebral adulto.

Posteriormente se incluyeron procesos como la inhibición y la memoria de trabajo como necesarias para la resolución de problemas (Senn, Espy, & Kaufmann, 2004). En otras investigaciones han demostrado que la variación individual dentro del rango normal puede ser significativa y predictiva.

Carlson, Mandell y Williams encontraron que las diferencias individuales en las habilidades de funcionamiento ejecutivo estaban significativamente relacionadas con la teoría de la mente en los niños (la capacidad para razonar sobre los estados mentales propios y ajenos), tanto concurrente como longitudinalmente, en los años preescolares. A su vez, la autorregulación y la teoría de la mente parecen estar implicadas en la competencia social de los niños mayores (Bosacki & Astington, 1999). En el antes citado estudio de Kochanska et al., observaron que las primeras diferencias en la atención y su control eficaz predijeron el funcionamiento social posterior, incluida la “conducta moral”.

Además de esto, comenzaron a considerarse también los componentes afectivos del funcionamiento ejecutivo más allá de las funciones corticales prefrontales, refiriéndose más al control sobre los sistemas de recompensa apetitivos, asociados con la corteza orbitofrontal y sus conexiones con el sistema límbico (Zelazo & Müller lo analizan en un capítulo de este libro), cuyo papel es dar significado y contenido emocional a la conducta. El daño en esta región y las estructuras que la conforman, está asociado a un comportamiento emocional y social inapropiado.

En este análisis de Carlson, realizaron nueve estudios en su propio laboratorio, ocho de los cuales fueron diseñados para evaluar la relación entre las diferencias individuales en la FE y otros aspectos del desarrollo cognitivo como la mentalización, el juego imaginario y el lenguaje. En esta otra entrada hablo de LAS NIÑAS Y MUJERES CON AUTISMO 🔍 porque su perfil cognitivo difiere en algunos aspectos y muchas veces pasan desapercibidas sin recibir la atención debida.

Autismo y problemas de LENGUAJE

Las diferencias individuales en la habilidad verbal han sido fuertemente relacionadas con el desempeño de la FE, como en el estudio de Carlson y Moses, por lo que el desarrollo de esta función podría ser un indicador para trabajar las habilidades verbales durante el periodo preescolar.

En un estudio más actualizado, de 2016, examinaron dichas habilidades longitudinalmente en dos grupos con trastorno del espectro autista: un grupo con un lenguaje inicial más alto y otro con una capacidad inicial del lenguaje más baja.

– Entre el grupo lingüístico inferior, la capacidad cognitiva no verbal contribuyó más a las diferencias individuales en la FE y las habilidades del juego.

– Para el grupo lingüístico superior, la FE durante la etapa de preescolar predijo significativamente la capacidad de juego a los 6 años, por encima de la «inteligencia» general. En cambio, el juego temprano no predijo la función ejecutiva posterior.

¿Qué sugiere este estudio? Que los factores relacionados con el desarrollo del juego y la FE difieren para los subgrupos de niños con diferentes habilidades lingüísticas y que la capacidad de FE temprana puede ser crítica para que los niños con autismo desarrollen el juego.

En esta entrada explico CÓMO SE DESARROLLA EL LENGUAJE 🔍 en los niños y en esta otra hablo de LA IMPORTANCIA DEL JUEGO EN EL NEURODESARROLLO 🔍.

Cómo juega un niño con autismo

Sabemos que el trastorno del espectro autista (TEA) se caracteriza por deficiencias significativas en la comunicación social y comportamientos restringidos y/o repetitivos que son evidentes en los primeros años de vida, aunque la presentación de síntomas y el grado de deterioro es variable. Además de estos síntomas, los individuos con autismo a menudo experimentan dificultades significativas con el juego, particularmente el juego fingido y simbólico (APA, 2013).

Entender cómo se desarrollan las diferencias individuales en estos dominios puede ayudar, con el tiempo, a identificar posibles objetivos de tratamiento. Por ejemplo, si la disfunción ejecutiva temprana contribuye a déficits de juego emergentes posteriores en los niños con TEA, particularmente iniciando o generando un juego imaginario espontáneo como indican diversos estudios, sería importante desarrollar intervenciones para mejorar las habilidades de las funciones ejecutivas.

El juego también difiere cualitativa y cuantitativamente para los niños con TEA en comparación con los niños sin TEA (Hobson, Lee, & Hobson, 2009). En palabras de Baron-Cohen, «el juego espontáneo en niños con Asperger es menos complejo, frecuente y novedoso en comparación con los niños sin TEA«. Una década después de este informe breve, otros autores realizaron un estudio longitudinal donde observaron que la atención compartida predijo fuerte y singularmente el desarrollo del juego de simulación.

Tener esto en cuenta nos puede servir de ayuda para una detección temprana dado que, a menudo, el juego de los niños con TEA carece de creatividad e imaginación y tiene una persistente cualidad sensorial motora o ritualista [APA, 2000]. Parece ser que, a los 3 años, los niños con TEA difieren en las medidas del juego imaginario en comparación con los niños de desarrollo normativo y los niños con retraso en su desarrollo emparejados en capacidad cognitiva, sugiriendo que los déficits en el juego fingido son específicos del autismo y no solamente atribuibles a déficits cognitivos.

Las investigaciones indican, además, que los déficits en inhibición, en la memoria de trabajo, flexibilidad y planificación, que muchos autores incluyen en lo que llamamos funciones ejecutivas, están presentes en preescolar para muchos niños con TEA, pero no son universales, por lo que el examen de las diferencias individuales es particularmente importante.

En 2017 y 2018, tras una profunda investigación, el equipo de Javier Tirapu propuso un modelo jerárquico de FFEE compuesto por nueve factores que permiten una exploración exhaustiva.

Autismo y juego estructurado

La dificultad para generar un comportamiento flexible puede conducir a un juego espontáneo de simulación reducido, el cual requiere inhibición del uso real del objeto y generación de nuevas alternativas. En situaciones de juego altamente estructuradas, tales como fingir explícitamente, los niños con TEA actúan de manera más similar a los grupos de comparación (Jarrold, 2003).

¿Puede ser que las situaciones altamente estructuradas reduzcan las demandas de funcionamiento ejecutivo debido a la selección de los materiales por parte del examinador y a la necesidad de «hacer algo» con ellos?

En un estudio que analizó los fundamentos cognitivos del juego de simulación en niños con autismo, se postula la existencia de un precursor cognitivo de la simulación que debería estar en el desarrollo típico, atendiendo a las teorías que atribuyen los déficits en FFEE y ToM como causas en la expresión del juego imaginario.

En suma, las habilidades lúdicas y la función ejecutiva se desarrollan en la primera infancia y están vinculadas a la capacidad cognitiva y del lenguaje. Parece que la FE reducida puede limitar el juego, y/o los impedimentos del juego pueden reducir las oportunidades de practicar habilidades de FE. De la misma manera, las habilidades lingüísticas pueden contribuir a las deficiencias del juego y de la FE en los niños con TEA.

Intervención Temprana en niños con Autismo

¿Método ABA como terapia para autismo?

Por sorprendente que parezca, no hay actualmente evidencia suficiente para determinar con precisión qué acercamientos de intervención específica conductual son los más efectivos para casos individuales dentro del espectro del autismo. No obstante, una de las intervenciones más implementadas es la Intervención Conductual Intensiva Temprana (ICIT).

En los últimos veinte años se ha evaluado su eficacia sobre la base de diversos parámetros, entre ellos la intensidad y la duración de la intervención. Los estudios relativos a los programas ICIT o EIBI (Early Intensive Behavioral Intervention, por sus siglas en inglés) fueron revisados en este artículo para el periodo comprendido entre 2005 y 2015. El objetivo era documentar los componentes de su utilización basándose en el modelo de Dane y Schneider (1998), de acuerdo con las directrices PRISMA.

La ICIT se basa en los principios del Análisis Conductual Aplicado (Applied Behavior Analysis Therapy), también conocido como ABA, cuyos programas comparten los mismos elementos:

  • Programación para la generalización al ambiente natural
  • Enseñanza de ensayos discretos
  • Tácticas de incitación y desvanecimiento
  • Refuerzo y toma de decisiones basada en resultados



Es decir, son una serie de técnicas que se utilizan en situaciones del día a día con el objetivo de disminuir o aumentar los comportamientos deseados. Los principios básicos son los que todo psicólogo conoce: un comportamiento concreto se verá debilitado o potenciado por sus consecuencias, pudiendo ser también producto de un ambiente determinado. El comportamiento pasado puede anticipar el que sucederá en el futuro, teniendo en cuenta también aquellas personas o situaciones que estén reforzando dicho comportamiento. Así mismo, el refuerzo positivo o negativo no implica «algo bueno» o «algo malo» como muchos creen, sino que es más una herramienta para «presentar o quitar».

El National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorders (NPDC) ha identificado 27 intervenciones focalizadas y basadas en ABA, incluyendo Intervención Basada en Antecedentes, Enseñanza de Ensayos Discretos, Refuerzo, Estimulación, Análisis de Tareas o Apoyos Visuales (Wong et al., 2014).

En la literatura científica se recomienda una intervención con programas EIBI de 25 a 40 horas por semana durante un período de 12 a 24 meses (Fava & Strauss, 2014). El problema es que, hasta la fecha, no parece haber un consenso sobre lo que constituye EIBI. Las definiciones difieren de un programa o estudio al siguiente, lo cual dificulta el acceso a herramientas de evaluación estandarizas.

Para realizar una correcta intervención debe tenerse en cuenta tanto la práctica basada en la evidencia como un conocimiento, respeto y comprensión profunda de los niños con TEA y de sus familias por parte del terapeuta. Así lo indica este reciente estudio de Forment-Dasca sobre los modelos Denver y SCERTS, resultado coincidente con la literatura científica y la propia experiencia profesional.

A pesar de la importante contribución del trabajo del NPDC con respecto a la implementación y evaluación de la intervención focalizada, pocas herramientas o métodos parecen estar disponibles actualmente para los centros de intervención que quisieran implementar buenas prácticas en programas integrales. Sigue habiendo una brecha entre los conocimientos científicos y los servicios prestados en varias esferas educativas, en particular los destinados a los niños con TEA (Odom, Collet-Klingenberg et al., 2010). Por lo tanto, la aplicación del conocimiento no siempre está garantizada, y los centros de intervención no siempre tienen la capacidad de traducir fielmente las mejores prácticas en sus servicios.

Entonces, ¿qué modelo es mejor en cada caso particular? Como dicen Warren et al., en esta revisión sistemática, hay que tener en cuenta el contexto, la familia, las preferencias, la personalidad, el grado y las características de la persona para poder determinarlo. No obstante, si atendemos a los resultados de este metaanálisis sobre 34 estudios que hasta 2009 habían analizado la ICIT, en la actualidad y en ausencia de otras intervenciones con una eficacia establecida, la <Intervención Conductual Temprana Intensiva> debería ser elegida preferentemente para los niños con autismo.

No obstante, si quieres una actualización más reciente tienes este trabajo de 2020 que te dejo en español y este libro de 2018.

Recuerda que debemos trabajar siempre al amparo de la EVIDENCIA CIENTÍFICA 🔍 para garantizar un servicio de calidad a las familias que acuden a nosotros, además de poder informar sobre aquellas TERAPIAS Y MÉTODOS FRAUDULENTOS 🔍 que en nada benefician a los niños.

J_Argüeso

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