Los 27 Modelos de Intervención Conductual PARA NIÑOS CON AUTISMO

Por sorprendente que parezca, no hay actualmente evidencia suficiente para determinar con precisión qué acercamientos de intervención específica conductual son los más efectivos para casos individuales dentro del espectro del autismo.

Una de las intervenciones más implementadas es la Intervención Conductual Intensiva Temprana (ICIT). En los últimos quince años se ha evaluado su eficacia sobre la base de diversos parámetros, entre ellos la intensidad y la duración de la intervención, dejando de lado otros igual de relevantes y que analizaremos detenidamente.

Los estudios relativos a los programas ICIT o EIBI (Early Intensive Behavioral Intervention, por sus siglas en inglés) fueron revisados en este artículo, para el periodo comprendido entre 2005 y 2015. El objetivo era documentar los componentes de su utilización basándose en el modelo de Dane y Schneider (1998), de acuerdo con las directrices PRISMA.

La ICIT se basa en los principios del Análisis Conductual Aplicado (Applied Behavior Analysis (ABA) Therapy), cuyos programas comparten los mismos elementos:

  • Programación para la generalización al ambiente natural
  • Enseñanza de ensayos discretos
  • Tácticas de incitación y desvanecimiento
  • Refuerzo y toma de decisiones basada en resultados

Es decir, son una serie de técnicas que se utilizan en situaciones del día a día con el objetivo de disminuir o aumentar los comportamientos deseados.

Los principios básicos son los que todo psicólogo conoce: un comportamiento concreto se verá debilitado o potenciado por sus consecuencias, pudiendo ser también producto de un ambiente determinado. El comportamiento pasado puede anticipar el que sucederá en el futuro, teniendo en cuenta también aquellas personas o situaciones que estén reforzando dicho comportamiento. Así mismo, el refuerzo positivo o negativo no implica «algo bueno» o «algo malo» como muchos creen, sino que es más una herramienta para «presentar o quitar».

El National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorders (NPDC) ha identificado 27 intervenciones focalizadas y basadas en ABA, incluyendo Intervención Basada en Antecedentes, Enseñanza de Ensayos Discretos, Refuerzo, Estimulación, Análisis de Tareas o Apoyos Visuales (Wong et al., 2014).

Componentes que todo programa de intervención debe incluir y evaluar

La cantidad (o dosis de intervención) es una variable ampliamente estudiada en la literatura científica, junto con la adherencia, pero las evaluaciones sobre la calidad de la implementación siguen siendo la excepción más que la regla (McMahon & Cullinan, 2014).

  • La dosificación se refiere al grado de exposición de los participantes a la intervención ofrecida. De los estudios analizados en el primer artículo citado, la cantidad variaba entre 15 y 35 horas por semana con una duración de entre seis meses a tres años. Algunos autores defienden que, a mayor cantidad de horas por semana y duración del programa, mayor beneficio para los niños; mientras, otros señalan que no es ya tanto esto lo que influye sino las características del niño, la familia y el terapeuta.

  • La adherencia se refiere a la medida en que la intervención cumplió con el programa propuesto. Las intervenciones que se mencionan con mayor frecuencia incluyen la enseñanza de ensayos discretos, la enseñanza del entorno natural y la enseñanza incidental. Sólo nueve de los estudios (un 32%) realizaron una evaluación de cumplimiento del programa o adherencia, de los cuales sólo dos (8%) analizaron la relación entre esta variable y los efectos de la intervención.

  • La diferenciación sirve para distinguir entre dos tipos de intervención e identificar qué componente del programa está relacionado con los efectos. El 62% de los artículos evaluados (16), compararon la efectividad de dos tipos de intervención como por ejemplo programas eclécticos Vs. uno o dos programas basados en ABA con diferentes dosis. Sin embargo, ninguno de los estudios realizó una evaluación de diferenciación real para ver en qué medida los programas ofrecidos diferían entre sí y a qué componente del programa se podían atribuir los resultados. Sin este análisis de los diversos componentes, es especialmente difícil determinar qué particularidades del EIBI representan las ventajas de este programa sobre otros. De hecho, aparte de la dosis, el contenido de cada tipo de intervención está mal descrito y no se analiza en términos de diferenciación.

  • La calidad de los servicios prestados se refiere al dominio del terapeuta sobre el programa, los conocimientos que posea y la relación que establezca con el niño. Sólo el 7% (dos estudios) evaluó esta dimensión. Aun así, tampoco se analizó la relación entre esta variable y los efectos de la intervención.

  • La participación es el grado de compromiso de los participantes en un programa de intervención. Ninguno de los estudios seleccionados documentó este componente. Al igual que en el caso de la calidad, a falta de información sobre la participación, el análisis de los efectos no pudo demostrar si esta dimensión podría tener un impacto en los efectos del EIBI. En total, entre los artículos evaluados, sólo en diez (el 36%) analizaron los datos de dosificación, un artículo (4%) consideró información sobre la adherencia, y otro (4%) incorporó tanto la dosificación como la adherencia en el análisis de los efectos.

Parece que la descripción de las intervenciones ofrecidas es a menudo general e imprecisa. Los autores suelen mencionar la dosis propuesta, pero no evalúan sistemáticamente el cumplimiento de este u otros parámetros en la práctica, con lo que se hace difícil analizar e interpretar los efectos de la intervención e identificar las variables que influyen en el progreso de los niños que reciben el programa.

Además, ninguno de los estudios analizó específicamente la diferencia entre dos tipos de intervención para ayudar a identificar específicamente qué componentes del programa eran responsables de los efectos o el alcance de la diferencia entre los programas basados en ABA y los eclécticos. En cambio, los autores generalmente usaron variables relacionadas con los niños (edad, nivel de funcionamiento adaptativo, CI o gravedad de los síntomas antes de la intervención) para analizar los efectos de la intervención, pero no examinaron cómo estas variables se relacionan con las características de la intervención recibida.

La mayoría de los autores no incluyeron una medida de fidelidad en sus estudios para ayudar a comprender el proceso de implementación y las relaciones entre la implementación y los resultados de la intervención, como sugiere Proctor et al. (2011), entre otros.

¿Método ABA como terapia para autismo?

En otros campos distintos al del autismo, los autores utilizan el modelo de Dane y Schneider para comprender mejor los factores responsables del progreso e interpretar los efectos a la luz de dicha información (Durlak & DuPre, 2008). La implementación de un protocolo de intervención no está garantizada, y los programas pueden ser modificados o adaptados en la práctica. Sin datos de implementación, es arriesgado concluir que una intervención es efectiva porque podría diferir de la originalmente propuesta. El riesgo es aún mayor en el caso de una intervención como la EIBI, que consiste en varios procedimientos que se aplican de manera diferente dependiendo del nivel de desarrollo y las necesidades de cada niño.

Sabemos que en la literatura científica se recomienda una intervención con programas EIBI de 25 a 40 horas por semana durante un período de 12 a 24 meses (Fava & Strauss, 2014). El problema es que, hasta la fecha, no parece haber un consenso sobre lo que constituye EIBI. Las definiciones difieren de un programa o estudio al siguiente, lo cual dificulta el acceso a herramientas de evaluación estandarizas.

En la era de las <Prácticas Basadas en la Evidencia>, es crucial que las medidas de implementación se incorporen en futuras investigaciones y que se analicen en la evaluación de los efectos. En cuanto a su contribución al entorno clínico, dichas medidas podrían servir de guía para aplicar y evaluar prácticas, además de garantizar la estandarización entre centros.

A pesar de la importante contribución del trabajo del NPDC con respecto a la implementación y evaluación de la intervención focalizada, pocas herramientas o métodos parecen estar disponibles actualmente para los centros de intervención que quisieran implementar buenas prácticas en programas integrales (Wong et al., 2014).

A pesar de los grandes avances, sigue habiendo una brecha entre los conocimientos científicos y los servicios prestados en varias esferas educativas, en particular los destinados a los niños con TEA (Odom, Collet-Klingenberg et al., 2010). Por lo tanto, la aplicación del conocimiento no siempre está garantizada, y los centros de intervención no siempre tienen la capacidad de traducir fielmente las mejores prácticas en sus servicios.

Para realizar una correcta intervención debe tenerse en cuenta tanto la práctica basada en la evidencia como un conocimiento, respeto y comprensión profunda de los niños con TEA y de sus familias por parte del terapeuta. Así lo indica este reciente estudio de Forment-Dasca sobre los modelos Denver y SCERTS, resultado coincidente con la literatura científica y la propia experiencia profesional.

Entonces, ¿qué modelo es mejor en cada caso particular? Como dicen Warren et al., en esta revisión sistemática, hay que tener en cuenta el contexto, la familia, las preferencias, la personalidad, el grado y las características de la persona para poder determinarlo. No obstante, si atendemos a los resultados de este metaanálisis sobre 34 estudios que hasta 2009 habían analizado la ICIT, en la actualidad y en ausencia de otras intervenciones con una eficacia establecida, la <Intervención Conductual Temprana Intensiva> debería ser elegida preferentemente para los niños con autismo.

La IDENTIFICACIÓN E INTERVENCIÓN TEMPRANA en niños y niñas con autismo es fundamental para un desarrollo óptimo y una ganancia de autonomía.

J_Argüeso

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